2022 경상북도 청년예술인 발굴지원사업 지원신청서

1. 지원신청주체
성 명					생년월일
연 락 처					이 메 일
주 소		※ 주민등록등본 상 주소 기재
2. 지원요건 충족여부 (증빙 必)											* (□/■)로 표시
(소 재 지)		□ 공고일 기준 주민등록상 거주지가 경상북도인 자
(연 령)		□ 공고일 기준 만 19세 이상 39세 이하인 자 *경상북도 청년 기본조례 제2조(정의)
(예술활동)		□ 공고일 기준 예술활동증명(신진예술인 예술활동증명 포함)이 유효한 예술인 혹은 예술활동증명(신진예술인 예술활동증명 포함) 기준에 준하는 자
3. 신청내용											* (□/■)로 표시
신청사업		□ 교육비 지원사업					□ 재료비 지원사업
분 야		□ 음 악	□ 연 극						□ 무 용
		□ 전통예술	□ 문 학						□ 시각예술
지원금액		※ 재단 심의를 통해 최대 1,500,000원까지 지급
		0,000,000										원
지원금 사용분야		ex) ㅁㅁ 전시회 출품 작품 제작을 위한 재료 구입비 ex) ㅁㅁ 작품 온라인화를 위한 ㅇㅇ교육원 ‘포토샵·일러스트 강의’ 수강
입금계좌		은 행 명		계좌번호						예금주명
본 지원자는 기재된 내용과 증빙자료가 모두 사실임을 확인합니다. 2022 청년예술인 발굴지원사업의 지원절차 및 신청조건에 대해 숙지하고 동의·준수하며, 적극적으로 협조할 것임을 약속합니다. ※ 제출서류가 허위이거나 부정한 방법으로 신청한 경우 지원금은 환수 처리되며, 향후 5년간 경북문화재단 지원사업 선정대상에서 배제됨을 안내드립니다. 2022년 월 일 지원자 (인)
제출서류 * [붙임1~6]
1	활동보고서				2	사전결제 영수증
3	주민등록초본 1부				4	증빙자료 일체 (예술활동 증명)
5	개인정보수집동의서 1부				6	성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 1부
7	부정 청탁 및 금품 등 수수 금지 서약서 1부				8	통장사본 1부

[붙임 1] 활동보고서 (교육비 지원사업)

1. 신청강좌
분 야	(음악/연극/무용/전통예술/문학/시각예술)
지원금 사용분야
교육형태	□ 오프라인	□ 온라인
교육기관
교 육 명
교 육 비	0,000,000원
수강기간	※ 공고일 이후 수강 등록한 교육만 지원 가능
	2022년 월 일 ~ 2022년 월 일
교육목적
교육내용
교육소감 및 향후계획

[붙임 2] 사전결제 영수증 (교육비 지원사업)

2. 사전결제 영수증
지원신청액	0,000,000원
교육비 결 제 영수증	결제처와 거래 상세내역이 나와야 함
교육수강 증빙자료	수강확인증, 교육 수강 사진 등

[붙임 3] 주민등록초

주민등록초본

※ 이 안내사항은 확인 후 삭제해주십시오

- 공고일(2022. 10. 24.) 이후 발급분에 한하며,

주소변동사항 ‘발생일/신고일’ 기재 必

(주민등록번호 뒷자리 미표기)

본 1부

[붙임 4] 증빙자료 일체

예술활동 증빙자료
성 명		분 야
생년월일	0000-00-00	세부분야
□ 사 업 명 :
□ 사업년도 :
□ 사업개요 - -
□ 증빙자료
※ 이 안내사항은 확인 후 삭제해주십시오 - 예술활동증명(신진예술인 예술활동증명 포함) 완료자의 경우, 예술활동증명서 첨부 - 예술활동증명(신진예술인 예술활동증명 포함) 기준에 준하는 자의 경우, [첨부3] 예술활동증명 분야별 기준을 참고하여 분야별 증빙자료 첨부

예술활동 증빙자료
성 명		분 야
생년월일	0000-00-00	세부분야
□ 사 업 명 :
□ 사업년도 :
□ 사업개요 - -
□ 증빙자료

예술활동 증빙자료
성 명		분 야
생년월일	0000-00-00	세부분야
□ 사 업 명 :
□ 사업년도 :
□ 사업개요 - -
□ 증빙자료

[붙임 5] 개인정보수집동의서 1부

개인정보수집동의서

개인정보 수집 · 이용 동의서

∎ 관 리 처 : 경북문화재단

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제18조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 ‧ 활용 [필수]

수집․이용하려는 개인(단체)정보의 항목	개인(단체)정보의 수집․이용의 목적	개인(단체)정보 이용기간 및 보유기간
개인(단체)명, 경력 사항, 생년월일, 전화번호, 이메일, 주소, 사업 현장 사진(초상권)/동영상 등	서류심사, 사업 이행 관리(모니터링), 재단 홍보물 제작·배포, 결과물(결과보고서, 연차보고서) 제작 등	사업종료 후, 5년간

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 제공사항은 심사 및 사업 이행에

반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 사업 수행이 불가능함을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거 상기 본인은

위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2022년     월     일

성     명:                      (인)

경북문화재단 대표이사 귀하

‘

[붙임 6] 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 1부

성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

「2022 청년예술인 발굴지원사업」에 신청하는 본 개인은, 성희롱·성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱․성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방 교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱․성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱·성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약 사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및

공모선정 취소, 향후 경북문화재단 사업에의 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을   확인합니다.

2022년     월     일

성     명:                      (인)

경북문화재단 대표이사 귀하

[붙임 7] 부정청탁 및 금품 등 수수 금지 서약서 1부

부정청탁 및 금품 등 수수 금지 서약서

부정 청탁 및 금품 등 수수 금지 서약서

본인은 보조사업자로서 경북문화재단이 국민으로부터 신뢰받을 수 있는 기관이 될 수 있도록 다음과 같이 서약합니다.

◈ 하나, 나는 나와 타인을 위하여 어떠한 부정 청탁도 하지 않는다.

◈ 하나, 나는 공정한 보조사업 선정에 장애가 되는 청탁을 근절하여 경북문화재단의              청렴한 사업 문화를 조성하는 데 앞장선다.

◈ 하나, 나는 보조사업 수행의 공정성과 청렴성을 의심을 받을 수 있는 어떠한 금품        등도 제공하지 않는다.

◈ 하나, 나는 사적 이해관계에 영향을 받지 아니하고 보조사업을 공정하고 청렴하게        수행한다.

◈ 하나, 나는 보조사업수행과 관련하여 공평무사하게 처신하고 사업수행에 있어          부정수급, 부당사용, 사문서 조작 등을 일절 하지 않는다.

「부정청탁 및 금품 등 수수의 금지에 관한 법률」의 내용을 철저히 숙지하고

준수하겠으며, 위반사항에 대해서는 관련 법규에 따라 어떠한 처벌도 감수할 것을 서약합니다.

2022년     월     일

성     명:                      (인)

경북문화재단 대표이사 귀하

[붙임 7] 청렴 이행 서약서 1부

청렴 이행 서약서

청렴 이행 서약서

본인은 2022 「청년예술인 발굴지원사업」을 추진하는데 있어 부패 없는 투명한 보조금 집행과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며 청렴 이행제에 적극 참여합니다.

이 사업에 관계되는 선정자는 지원금 집행요령에 규정된 절차에 따라 지원금을 공정하고 투명하게 집행함은 물론 관련 법령과 규정을 준수하여 사업을 진행할 것을 약속합니다.

본 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 반드시 지킬 것이며, 지원금 신청과 관련하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원금을 지급받을 시에는, 관련 법령 및 규정에 따라 지원신청 참가자격 제한, 지원결정 취소, 지원금 환수 등의 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 약속합니다.

2022년     월     일

성     명:                      (인)

경북문화재단 대표이사 귀하

[붙임 8] 통장사본 1부

통장사본